Gestione a domicilio/remoto dei pazienti: dall’umanizzazione alla disumanizzazione delle cure? L’indagine dello IEO nell’ambito dei pazienti oncologici

Negli anni la medicina si è evoluta in modo costante in particolare su temi quali la centralità del paziente e l’importanza dell’umanizzazione delle cure intesa come un processo che pone il malato al centro della cura ovvero “la capacità di rendere i luoghi di cura e le stesse pratiche medico assistenziali aperti, sicuri e senza dolore, conciliando politiche di accoglienza, informazione e comfort con percorsi assistenziali il più possibile condivisi e partecipati con il cittadino” (Agenas).

A partire dal 2020, però, la pandemia Covid-19 e il lockdown ad essa correlato hanno imposto al personale sanitario un radicale cambio delle proprie prerogative: in un momento di difficoltà di accesso fisico alle cure come si può salvaguardare il bene del paziente, proteggendolo, senza venir meno alle disposizioni di legge e soprattutto senza metterne in pericolo il paziente stesso?

Per far fronte a questo nuovo assetto gli ospedali, le farmacie, i medici e tutti i professionisti sanitari (ma anche le scuole, le aziende…) hanno dovuto ricorrere sempre più spesso a supporti tecnologici in grado di garantire la continuità assistenziale, clinica e psicologica al paziente, spesso proveniente da regioni differenti.
Questo ha determinato un numero sempre più crescente disservizi di consulenza a distanza, effettuati dal medico grazie a supporti digitali attraverso la telemedicina.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la Telemedicina come “erogazione di servizi di cura ed assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione (ICT) per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nell’interesse della salute dell’individuo e della comunità”. La Telemedicina non rappresenta infatti una specialità medica separata, ma è una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie.

In tale contesto nasce anche il concetto di “Farmacia dei servizi”, quale soluzione per mantenere il servizio reso ai cittadini in termini di counselling, supporto e appropriatezza d’uso dei medicinali da parte del farmacista territoriale o ospedaliero, che però in Italia ancora non è una pratica a tutti gli effetti riconosciuta, a differenza di altri paesi europei dove la “Farmacia dei servizi” è a tutti gli effetti una prestazione accettabile, accessibile, efficace, efficiente e sicura.
L'implementazione della “Farmacia dei servizi” richiede, però, un'imprescindibile evoluzione del ruolo del farmacista ospedaliero che deve possedere competenze trasversali. È necessario un aggiornamento dei percorsi universitari nell'ambito digitale e della comunicazione sia con il paziente sia con gli altri professionisti della salute. Un'indagine statunitense ha mostrato che una comunicazione migliore può prevenire fino al 36% degli errori in terapia. La comunicazione tra professionisti e l'implementazione di strumenti digitali è infatti determinante per garantire qualità e uniformità nella cura del paziente.

Un caso pratico 
Sul tema della comunicazione al paziente da remoto, mirata ad incrementare aderenza terapeutica e ridurre errori di somministrazione, l’Istituto Europeo di Oncologia ha realizzato pochi mesi fa uno studio su un campione di pazienti oncologici, per indagare le tecniche di comunicazione applicata all’home delivery. La farmacia ospedaliera, all’invio del farmaco orale presso il domicilio del paziente, ha fatto seguire in Fase 1 una telefonata che verificava la corretta assunzione e l’esistenza di problematiche o dubbi emersi in fase di assunzione. In Fase 2 è stato invece indagata l’utilità della telefonata, le differenze di gradimento rispetto al ritiro diretto in farmacia e l’impatto emotivo della telefonata stessa.
Lo studio ci ha portato indicazioni importanti. Il 100% dei pazienti ha ricevuto il/i farmaco/i in tempi utili da garantire loro la continuità terapeutica e tutti gli intervistati hanno dimostrato di assumere il/i farmaco/i secondo la corretta modalità di assunzione. Il 95% dei pazienti ha confermato l’utilità della telefonata per la gestione della terapia orale a domicilio e la Telefonata vs Comunicazione in presenza è stata giudicata ‘uguale’ dal 92,4% e addirittura ‘migliore’ dal 7,6% del campione (La telefonata è «Meno impegnativa psicologicamente», «Mi sento meno inibita a domandare»).
Ad analoghe conclusioni è giunta la review Telepharmacy in oncology care: A scoping review (1), che, analizzando ricerche originali pubblicate tra il 2010 e il 2020 e utilizzando le cinque dimensioni dell’Alberta Quality Matrix for Health per analizzare i risultati riportati (acceptability, accessibility, effectiveness, efficiency and safety), conclude “La telemedicina è utilizzata in molti paesi per aumentare la portata dei servizi farmaceutici. La nostra revisione ha identificato benefici vitali in termini di accettabilità, accessibilità, efficacia, efficienza e sicurezza”.

L’ISS stesso prende parte al processo di digitalizzazione, estendendolo anche all’ambito delle sperimentazioni cliniche. Propone, infatti, un nuovo approccio alle sperimentazioni cliniche basato sulla volontà di coinvolgere maggiormente il paziente, grazie all’utilizzo delle tecnologie digitali e di telecomunicazione. Un approccio che sposta sempre più il fulcro dello studio, dal centro di ricerca clinica alla casa del paziente, calandolo nel suo contesto di vita e tenendo conto del suo punto di vista e delle sue aspettative su quanto lo sviluppo di farmaci e trattamenti potrà dargli in termini di outcome raggiunti.

Questa inversione di tendenza sarà resa possibile da tecnologie che permettono di velocizzare e semplificare i trial, senza tuttavia venir meno alla necessità di produrre evidenze scientifiche. È questo il concetto alla base dei Digital Clinical Trial (DCT), ovvero gli “studi clinici con metodologie decentralizzate”.
Di particolare rilievo, in tale contesto, il nuovo ruolo che il paziente viene ad assumere: da oggetto della sperimentazione a soggetto partecipante alla ricerca, capace di influenzarne il corso in modo significativo. In altre parole, partecipare a uno studio clinico decentralizzato attraverso l’uso delle tecnologie digitali di tele monitoraggio, come già avvenuto durante l’emergenza pandemica, rappresenterà per il paziente un’opportunità che dovrebbe essere finalizzata a migliorare l’aderenza al protocollo e a snellire le complessità delle procedure. Ma siamo sicuri di questo?
Non tutti i trial e i dati raccolti sono però idonei alla decentralizzazione, basti pensare a studi di fase 1, in cui il dosaggio del farmaco assunto deve essere assolutamente preciso e controllato, pena la mancata sicurezza del paziente, oppure a studi clinici che richiedono uno studio della farmacocinetica del farmaco con prelievi ematici a tempi stabiliti.
Quindi questa modalità sicuramente non potrà essere applicata a tutte le sperimentazioni cliniche.

Infine, c’è un ultimo punto che è necessario tenere in grande considerazione. Che è quello relativo al contatto con il nostro paziente, alla possibilità – difficilmente sostituibile attraverso piattaforme di connessione a distanza – di entrare in sintonia con lui, di cogliere le sue difficoltà e i suoi dubbi, anche grazie a quei segnali non verbali che solo con un colloquio in presenza permette di cogliere. 
Una pausa più lunga del dovuto, uno sguardo, una domanda non pienamente formulata possono a volte ‘raccontare’ molto di più di un nostro paziente di quanto possiamo cogliere e riusciamo a trasmettere attraverso un monitor.
La sua capacità di comprensione del percorso di cura, la sua accettazione delle difficoltà alle quali dovrà far fronte, l’aderenza alle terapie che ci aspettiamo possono essere comprese con un mero collegamento da remoto?
Credo che – pur abbracciando quanto di buono la telemedicina apporterà al sistema - sia da scongiurare il rischio che invece di umanizzazione delle cure si vada incontro alla disumanizzazione delle cure, che dalla centralità del paziente si rischi di procedere verso una decentralizzazione dello stesso, con tutti i rischi e pericoli che questo potrà comportare. Voi cosa ne pensate?

(1)    Vo AT, Gustafson DL. Telepharmacy in oncology care: A scoping review. J Telemed Telecare. 2023 Apr;29(3):165-176. doi: 10.1177/1357633X20975257. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33377820.