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Ipertrigliceridemia ed eventi ASCVD: una relazione di causa-effetto

Definizioni di normo- E ipertrigliceridemia secondo il consensus statement eas 20211

I TG plasmatici variano ampiamente nella popolazione.1 Come aumentano i loro livelli così incrementa in modo continuo il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD).1 L’innalzamento estremo di TG plasmatici costituisce il livello soglia per l’alto rischio di pancreatite acuta.1 Questi livelli di demarcazione sono arbitrari; tuttavia, secondo il Consensus Panel possono servire come definizione operativa avente utilità clinica.1

Negli ultimi trent'anni, sono state raccolte evidenze epidemiologiche e genetiche a supporto del concetto che vi è una RELAZIONE CAUSALE tra elevati livelli plasmatici di TG, TRL e RESIDUI DI TRL, e un AUMENTO DEL RISCHIO DI EVENTI correlati ad ASCVD (infarto miocardico, ictus, e stenosi della valvola aortica) e di mortalità per tutte le cause.1

Rischio assoluto di evento ASCVD1

L'aumento del rischio assoluto è:1

  • maggiore per l’infarto miocardico1
    CON INCREMENTO 4x ~
    da livelli di TG < 1 mmol/L (< 88 mg/dL) a livelli di TG > 5 mmol/L (> 440mg/dL)1
  • minore per l'ictus ischemico e la stenosi aortica1

TRL e rischio cardiovascolare1

I TRL e i loro residui possono contribuire in modo significativo al rischio cardiovascolare residuo nei pazienti in terapia ottimizzata per la riduzione del colesterolo LDL.1

  • A livelli ottimali di TG (< 1,2 mmol/L o < 100 mg/dL) una lipolisi efficiente comporta un accumulo limitato di lipoproteine residue, prevalentemente nell'intervallo di dimensioni delle VLDL e IDL.1
  • A livelli più elevati di TG (≥ 3,0 mmol/L o ≥ 260 mg/dL), l'aumento della secrezione di lipoproteine e l'alterazione della lipolisi provocano un notevole accumulo di residui di chilomicroni e di VLDL.1

Formazione di TRL residue ricche in TG e loro ruolo nell’aterogenesi1

L’ipertrigliceridemia favorisce anche la formazione di:1

Elevati livelli plasmatici di TG (con l'accumulo di TRL e particelle residue) sono correlati non solo ad aterosclerosi subclinica e ad infiammazione vascolare indipendentemente dal colesterolo LDL in pazienti apparentemente sani e naïve alle statine, ma anche al rischio cardiovascolare residuo nei pazienti trattati con statine, in particolare quelli con diabete mellito.1

Riduzioni dei livelli plasmatici di TG sono associate alla riduzione del rischio di eventi ASCVD dopo aggiustamento per l'abbassamento dei livelli di colesterolo LDL indotto da statine1

Per ottenere una riduzione di tutte le lipoproteine aterogeniche, un possibile approccio è quello di ridurre la disponibilità di TG per l’assemblaggio delle VLDL.1 Gli Omega-3 ad alto dosaggio riducono del 25-30%~ la secrezione di TG e ApoB associati alle VLDL.1

Lo studio REDUCE-IT ha dimostrato che una forma altamente purificata di un estere di un acido grasso Omega-3 ad alto dosaggio riduce il rischio di ASCVD1 sebbene abbia anche suggerito che solo una modesta parte del beneficio sia dovuta a cambiamenti nei livelli di TRL.1

Studio REDUCE-IT

Il REDUCE-IT è uno studio di fase 3b, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, su pazienti con diagnosi di malattie cardiovascolari o con diabete e altri fattori di rischio, che avevano ricevuto una terapia a base di statine e che presentavano un livello di TG a digiuno da 135 a 499 mg/dL (da 1,52 a 5,63 mmol/L) e un livello di colesterolo LDL da 41 a
100 mg/L (da 1,06 a 2,59 mmol/L).38179 pazienti sono stati randomizzati per ricevere una forma altamente purificata di un estere etilico di un acido grasso Omega-3 («gruppo omega-3») o il placebo e sono stati monitorati per una mediana di 4,9 anni.3L’endpoint primario era composto da eventi di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, rivascolarizzazione coronarica o angina instabile.3

Variazione mediana del livello di TG dal basale a 1 anno di trattamento3

La riduzione mediana del livello di TG (secondo l’approccio di Hodges-Lehmann) è stata del 19,7% maggiore nei pazienti del gruppo omega-3 rispetto ai pazienti del gruppo placebo (p < 0,001)3

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari3

Il rischio relativo all’endpoint primario è risultato significativamente inferiore del 25% nei pazienti del gruppo omega-3 rispetto ai pazienti del gruppo placebo.

Il beneficio cardiovascolare è risultato simile tra i diversi livelli di TG al basale (< 150, ≥ 150 e < 200, ≥ 200 mg/dL).3

ApoB: apolipoproteina B. ASCVD: malattia cardiovascolare aterosclerotica. EAS: European Atherosclerosis Society. Gruppo omega-3: pazienti che nello studio REDUCE-IT sono stati trattati con una forma altamente purificata di un estere etilico di un acido grasso Omega-3.3 IDL: lipoproteine a densità intermedia. LDL: lipoproteine a densità bassa. TG: trigliceridi. TRL: lipoproteine ricche in trigliceridi. VLDL: lipoproteine a densità molto bassa.

Bibliografia:

  1. Ginsberg HN, et al. Eur Heart J. 2021;42(47):4791-4806.
  2. Mach F, et al. European Heart Journal;2020;41:111-188.
  3. Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22.

COD. AZIENDALE NPS-IT-NP-00122